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2017年更新的HPV疫苗WHO立場文件和ACOG意見

發布者:智飛龍科馬      發布時間:2017-08-10 10:46:03      點擊率:3068

    2017WHO HPV疫苗立場文件發布,取代了2014年版WHO的立場文件。該文件從循證醫學的角度,重點闡明了宮頸癌的預防,并指出人乳頭瘤病毒(human papillomavirusHPV)疫苗接種可預防的其他相關癌癥及多種疾病,介紹了HPV疫苗的最新進展,包括新上市的九價疫苗及其有效性的最新數據,并對疫苗的選擇及其不同疫苗接種策略提出新的建議。同時,2017ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists)專家組意見也予以公布,取代2015年版的文件內容,專家組認為婦產科醫生和其他衛生服務人員應對家長和患者強調HPV疫苗接種的益處和安全性,并且在門診提供HPV疫苗的接種。

    目前全球已上市的預防性HPV疫苗有3種:2006年獲準上市的四價疫苗包括HPV6111618型,2007年獲準上市的二價疫苗包括HPV1618型,2014年獲準上市的九價疫苗包括HPV61116183133455258型。上述疫苗均使用重組DNA技術,即3種疫苗由純化的L1結構蛋白自動組裝形成HPV型別特異性空殼,稱為病毒樣顆粒(VLP)。三種疫苗中無任何一種疫苗含有病毒DNA,均無傳染性,保留其免疫原性,并且不含抗生素或防腐劑。截至2017331日,全球71個國家(37%)已將針對女孩接種HPV疫苗納入國家免疫規劃,另外11個國家(6%)同時將男孩接種HPV疫苗納入國家免疫規劃。

    疫苗應用策略

    “所有國家應引入HPV疫苗,作為協調和完善預防HPV引起的宮頸癌和其他疾病策略的一部分。該策略還應包括減少增加HPV感染風險的行為、開展衛生服務人員培訓和提供為婦女篩查、診斷和治療癌前病變和癌癥的相關信息等教育手段,也包括增加獲得高質量篩查和治療服務,以及治療侵襲性癌癥和姑息治療的機會。引入HPV疫苗,不應對制訂和維持有效的宮頸癌篩查項目造成影響或擠占其資金。HPV疫苗接種是一級預防措施,不應排除之后需要進行的常規宮頸癌篩查,因為現有HPV疫苗并不能預防所有高危HPV型引起的疾病。應尋求各種機會,將引入的HPV疫苗與其他相同接種年齡的疫苗(如百破疫苗)同時聯合接種,或與針對年輕人的衛生規劃(如青少年衛生服務)相結合開展。但是,不應由于不能與其他相關的干預措施同時實施而延緩HPV疫苗的引入。”

                                                                                                                                  ——2017 WHO立場

    HPV疫苗作為預防宮頸癌的一級預防的主要手段,在全球已得到廣泛的應用。目前3HPV疫苗對預防宮頸癌均有良好的安全性、保護效力和有效性,這是因為大多數宮頸癌由HPV1618型引起的(71%, 且臨床研究結果顯示,二價和四價HPV疫苗均可對非疫苗型別高危HPV313345型有交叉保護作用,而后面的3種亞型與13%的宮頸癌相關。但是,HPV疫苗并不能預防所有高危HPV型引起的疾病,在疫苗接種后,仍需按照相關部門推薦常規接受宮頸癌的篩查。

 

    疫苗接種后的免疫應答

    “疫苗臨床試驗顯示,抗體滴度在接種第34周后出現高峰,在隨后1年內下降,18個月抗體滴度水平處于穩定的平臺期。接種HPV疫苗后的血清學應答遠高于自然感染后的應答(1010000倍)。”“保護效力有賴于疫苗所誘導的高水平和高質量(親和力強)的中和抗體”

                                                                                                                                  ——2017 WHO立場

    依據動物模型的數據,認為HPV疫苗的保護機制是由抗主要衣殼蛋白L1的多克隆中和抗體介導的1,不同疫苗在人體均能產生比自然感染高的抗體水平,對預防感染與疾病提供保護。

 

    主要目標和次要目標接種人群 HPV疫苗的選擇

    “為了預防宮頸癌,WHO推薦接種HPV疫苗的目標年齡人群是914歲的女孩,即在進入性活躍期之前。” ”女孩HPV疫苗接種率超過80%,可以降低男孩HPV感染的風險。” “次要目標為大于15歲的女性或者男性”。

    “由于宮頸癌主要由HPV 16型和18型引起的,從公共衛生的角度來看,目前的證據表明,二價、四價和九價HPV疫苗為預防宮頸癌提供了一定的免疫原性、保護效力和有效性。在選擇HPV疫苗時,應基于對當地相關數據的評估結果,并考慮多種因素,包括主要的HPV相關公共衛生問題(宮頸癌、其他肛門與生殖器癌或尖銳濕疣)和所批準的疫苗接種的目標人群。決策者還應考慮疫苗產品獨有的特點,如價格、供應和規劃性方面的問題。”

                                                                                                                                ——2017 WHO立場

 

    接種前DNA檢測的必要性以及檢測結果陽性能否接種HPV疫苗

    “不建議在接種疫苗前進行HPV DNA檢測。但仍建議已開展HPV DNA檢測并且結果為陽性的患者接種HPV疫苗,同時仍建議曾有巴氏涂片結果異常或生殖器疣病史的患者接種HPV疫苗。”

                                                                                                                               ——2017 ACOG意見

    接種HPV疫苗前不需要進行篩查,篩查結果陽性并不是疫苗接種的禁忌癥。目前應用的HPV疫苗均為預防性疫苗,可以預防HPV疫苗針對型別的持續性感染,對現有HPV感染沒有經證實的治療作用,但由于同時感染疫苗包含的全部型別幾率較低3,接種疫苗仍能對其余未感染型別提供保護。

 

    妊娠與哺乳婦女接種HPV疫苗意見

    “盡管不推薦懷孕期接種HPV疫苗,但接種疫苗前并不需要進行常規妊娠檢驗。如果HPV疫苗接種程序因妊娠而中斷,應在產后繼續進行下一劑疫苗的接種。26歲或以下未進行HPV疫苗接種的哺乳母親可以并且應該接種疫苗。”

                                                                                                                                —2017 ACOG意見

    根據目前的證據,有關妊娠期接種HPV疫苗的安全性數據有限,因此應避免孕婦接種HPV疫苗。如果在懷孕期間無意接種了疫苗,并不表示需終止妊娠。如年輕女性在開始疫苗接種程序后懷孕,則剩余劑次應順延至妊娠接束后再接種。哺乳并非HPV疫苗接種的絕對禁忌證。從現有證據來看,哺乳期女性接種HPV疫苗后,母親和嬰兒發生疫苗相關不良事件的風險并未升高。但由于缺乏中國哺乳期婦女接種疫苗安全性的數據,根據HPV疫苗中國說明書,并不適用上述推薦,哺乳婦女可以在妊娠哺乳結束后進行HPV疫苗接種。

 

    接種安全性意見

    “婦產科醫生和其他衛生服務人員應告知患者無需擔憂疫苗接種后出現局部輕微的不適。”

                                                                                                                               ——2017 ACOG意見

    目前的證據表明,接種HPV疫苗后出現的不良事件通常并不嚴重,主要為局部反應,且持續時間短。
                                                                                                   (來源:醫默相通 徐愛強教授)

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